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内科・循環器内科・呼吸器内科
内分泌内科・アレルギー科
神奈川県川崎市中原区下小田中2-1-31
中原クリニックビル1F
TEL: 044-753-2281

発熱外来　問診票

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

体調不良の中、ご負担をおかけし申し訳ございませんが、昼12時までに送信頂けますようお願い申し上げます。

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フリガナ ※
セイ 
メイ 
生年月日 ※
年 
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年齢 ※ 歳
電話番号 ※ - -
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（確認用）
セルフチェック(自身で抗原検査など)はしましたか？ ※  
 
 
 
 
 
コロナ、または、インフルエンザ陽性者との濃厚接触の有無 ※  
 
 
発熱はいつからですか？（例）9月24日(日)朝から ※
現在の体温 ※
1番高かった時の体温 ※
それはいつの体温ですか？（例）9月24日(日)昼 ※
現在の症状 ※  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
治療中、あるいはかかったことのある病気 ※  
 
 
 
 
 
 
 
 
上記でその他の病気と入力した方：病名を入力してください
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その他の症状、伝えておきたい事などがございましたらご入力下さい。
コロナワクチンの接種歴 ※
コロナワクチン最終接種日　(例)2023年1月、分からなければ　不明　など ※
コロナに罹ったことがありますか ※  
 
コロナに罹ったのはいつですか？(例、2022年12月、2023年春　など)